Медицинская анкета

Общая информация
  1. (обязательное поле)
  2. (обязательное поле)
  3. Пол
Медицинская информация
  1. Наследственные заболевания
  2. Вы когда-нибудь страдали одной из нижеследующих болезней?
  3. Инфаркт миокарда
  4. Другие сердечно-сосудистые заболевания
  5. Гипертония
  6. Заболевания легких (хронический бронхит)
  7. Астма, сенная лихорадка, аллергии
  8. Варикоз, тромбоз, открытая язва голени
  9. Малокровие, заболевания крови
  10. Сахарный диабет
  11. Заболевания щитовидной железы
  12. Остеопороз
  13. Заболевания желудочно-кишечного тракта,язвы
  14. Желтуха, болезни печени, желчекаменная болезнь
  15. Воспаление почек,желчного пузыря
  16. Болезни суставов, позвоночника, мускулатуры
  17. Артрит, подагра
  18. Эпилепсия(судорожные припадки),расстройства сознания
  19. Головокружение,нарушения равновесия
  20. Инсульт, параличи
  21. Онкологические заболевания
  22. Нервные расстройства, психические болезни
  23. Болезни глаз
  24. Болезни слуха
  25. Переломы
  26. Несчастные случаи
  27. Кожные заболевания
  28. Другие болезни. Если да, то какие?
  29. Вы когда нибудь переносили операцию? Если да, то по какому поводу и когда?
  30. Прочие вопросы
  31. Употребляете ли вы алкоголь?
  32. Занимаетесь ли вы спортом?
  33. Курите ли вы?
  34. Курили ли вы раньше?
  35. Для женщин: Вы беременны?
  36. Я принимаю нижеследующие лекарства (также обезболивающие и снотворные средства)
  37. Captcha
 

cforms contact form by delicious:days